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LES RMO 1993:
PRESCRIPTION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STEROIDIENS (A.I.N.S.) (*)
II n'y a pas lieu et il peut être dangereux, d'associer deux A.I.N.S. par voie générale.
(*) A.IN.S. : aspirine non incluse.
PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
EN PRATIQUE COURANTE
Ces références s'appliquent aux infections des sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (*) ni terrain particulier (*), à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
Elles concernent :
les infections aiguës saisonnières présumées virales, que sont les rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie,
les angines non récidivantes,
les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
II n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.
Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et troisième génération
ll n'y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale, des corticoïdes, en dehors des laryngites striduleuses de l'enfant.
Il n' y a pas lieu d'associer à l'antibiothérapie générale, des AINS sauf composante inflammatoire et/ou algique importante.
(*) Facteurs de risque :
dans la rhino-pharyngite de /'enfant : otites dans les antécédents. particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;
dans les pneumopathies communautaires, c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier, présence d'au rnoins 2 parmi les facteurs de risques suivants :
. âge supérieur à 65 ans,
. co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO. insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme. drépanocytose...
. immunodépression, comme une corticothérapie prolongée par voie générale dans les 6 derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les 6 derniers mois, splénectomie...
. étiologie à haut risque : post-grippale, déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
IMAGERIE DANS L'ARTHROSE RACHIDIENNE
ET LES ALGIES RACHIDIENNES COMMUNES
Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diaynostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques font craindre une lombalgie symptomatique (*).
(*) Par lombalgie symptomatique, en entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne.
PRESCRIPTION DES HYPNOTIQUES ET ANXIOLYTIQUES
La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, et de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 Octobre 1991. Elle ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.
Dans le cadre de cette prescription :
II n'y a pas lieu d'associer deux benzodiazépines pour un traitement anxiolytique.
Il n'y a pas lieu d'associer, deux hypnotiques.
Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière) :
. 12 semames pour les tranquillisants,
. 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le Triazolam).
II n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique, sans respecter les posologies officielles recommandées, et sans débuter par la posologie la plus faible.
Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation, une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.
RECHERCHE D'HCG CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.
La dénomination retenue est :
test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG,
test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
II n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (*) et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG, si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.
Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.
___________________________
(*) Les facreurs de risque de GEU sont : les antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à chlamydiae trachormatis un antécédent de grossesse extra-utérine la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettesljour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.
BILANS BIOLOGIQUES SYSTEMATIQUES
_
Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu notamment en première intention, de demander (*) :
magnésium sérique ou globulaire,
ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline,
TSH et/ou hormones thyroidiennes,
Hémoglobine glyquée,
apolipoprotéines,
marqueurs tumoraux,
ferritine,
phosphatases alcalines,
protéinogramme (électrophorése),
profils protéiques,
examen cyto-bactériologique des urines.
(*) Liste d' examens retenus du fait de leur fréquence de prescription..
SURVEILLANCE DE LA CONTRACEPTION ORALE (*)
Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
II n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le ler bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le ler bilan et les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.
(*) Frottis exclu.
DIABETE NON INSULINO-DEPENDANT (D.N.I.D.)
II n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose 2,00 g/l).
Il n'y a pas lieu d'effectuer un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.
II n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les 3 mois, dans la surveillance d'un patient atteint de D.N.I.D. ; sauf cas particulier.
Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
Il n'y a pas lieu, de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant
Il n'y a pas lieu, de prescrire un biguanide en cas :
Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants à durée de ½ vie longue (carbutamide, chlorpropamide).
II n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 70 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.
SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE AU COURS
DE LA GROSSESSE NORMALE
(Cette référence conceme une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que 3 échographies ne sont pas indispensables).
II n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de 3 échographies (*) dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE (E.M.G.)
Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, en l'absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.
Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. dans la sciatique commune avant l'épruve du traitement médical, en l'absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et en l'absence de doute diagnostique.
Il n'y a pas lieu d'effectuer un E.M.G. en cas de spasmophilie.
Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.
ENDOSCOPIES DIGESTIVES (*)
_
Il n'y a pas lieu, en dehors des cas très particuliers où il existe une contre-indication à l'endoscopie haute, où il existe une orientation clinique vers une sténose oesophagienne, ou vers un diverticule oesophagien, d'effectuer en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute.
Il n'y a pas lieu, devant un ulcère duodénal devenu asymptomatique après le traitement d'attaque, et hormis les cas particuliers que sont l'ulcère compliqué, la nécessité de reprendre ou de poursuivre un traitement par AINS, corticoIdes, anticoagulants, d'effectuer une endoscopie pour contrôler la cicatrisation (**).
Il n'y a pas lieu, devant un reflux gastro-oesophagien sans oesophagite, ou avec oesophagite stade I, dans la symptomatologie a bien répondu au traitement, d'effectuer une endoscopie de contrôle.
(*) Il est impératif de mettre en oeuvre entre chaque examen, une procédure de décontamination conforme aux normes édictées.
(**) Au contraire de l'ulcère gastrique, qui lui, nécessite un contrôle endoscopique de la cicatrisation.
PRATIQUE DES FROTTIS CERVICAUX
POUR LE DEPISTAGE DU CANCER DU COL
Le dépistage systématique du cancer du col doit être proposé à l'ensemble des femmes, jusqu'à l'âge de 65 ans au moins.
Les frottis doivent être de bonne qualité, tant au niveau du prélèvement, que de la fixation et de la lecture des lames.
Tout frottis difficile à interpréter doit être répété.
Cette référence ne s'adresse pas aux femmes ayant une symptomatologie gynécologique, ni à celles dont le frottis est anormal.
Elle ne remet pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique gynécologique annuel.
Il n'y a pas lieu, dans le cadre du dépistage du cancer du col, une fois les deux premiers forttis réalisés à un an d'intervalle, de répéter un frottis réalisé dans des conditions techniques suffisantes, plus d'une fois tous les trois ans.
PRESCRIPTION DU DOSAGE DES HORMONES
THYROIDIENNES (*) CHEZ L'ADULTE
Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**)
Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
Il n'y a pas lieu chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.
(*) Par " hormones thyroïdienne, il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire, de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.
PRISE EN CHARGE DE L'HTA ESSENTIELLE LEGERE,
NON COMPLIQUEE DE L'ADULTE,
EN DEHORS DE LA GROSSESSE
Il n'y a pas lieu devant une HTA légère (140 à 180 mmHg pour la systolique et/ou 90 à 105 mmHg pour la diastolique) non compliquée, en l'absence de signes d'orientation clinique ou biologique vers une HTA secondaire, de faire en première intention, des explorations radiologiques, ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques à visée étiologique.
Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA légère, non compliquée, telle que définie ci-dessus à au moins 3 consultations espacées sur une période d'au moins 2 mois.
Il n'y a pas lieu de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur (*), association des diurétiques exceptée, dans une HTA légère non compliquée, telle que définie ci-dessus.
Il n'y a pas lieu, dans une HTA légère, non compliquée, telle que définie ci-dessus, quand le contrôle de l'HTA est satisfaisant, de répéter à titre systématique l'ECG plus d'une fois par an, sauf en cas de symptomatologie nouvelle.
Il n'y a pas lieu quand le contrôle d'une HTA est satisfaisant et quand il n'y a pas d'HVG avérée, ou de pathologie cardiaque associée, d'effectuer des échocardiogrammes.
(*) 4 grandes classes d'antihypertenseurs :
PRISE EN CHARGE DES HYPERCHOLESTEROLEMIES
(HC) CHEZ L'ADULTE
En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux, notamment) pouvant interférer avec les lipides, ou d'augmentation de poids.
Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteurs de risque (*), dont les résultats, d'une première mesure après 12 heures de jeûne, du cholestérol et des triglycérides, sont normaux, de répéter ce dosage (**) avant 5 ans.
Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteurs de risque et dont les résultats d'une première mesure, après 12 heures de jeûne du cholestérol et des triglycérides, sont normaux, de répéter ce dosage (**) avant 3 ans.
Il n'y a pas lieu, chez une femme après 60 ans, sans facteurs de risque et dont les résultats d'une première mesure, après 12 jeures du cholestérol et des triglycérides, sont normaux, de répéter ce dosage (**) avant 3 ans.
Il n'y a pas lieu, chez les patients proteurs de facteurs de risque suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les 6 mois, une fois les objectifs atteints et stabilisés.
Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs molécules ayant les mêmes propriétés.
Il n'y a pas lieu de prescrire des statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.
(*) Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
(**) Dosage mesuré à jeun après 12 heures, du cholestérol total et des triglycérides.
PRESCRIPTION DU DOSAGE DU MAGNESIUM
SERIQUE OU GLOBULAIRE
Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles. Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...
Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuro-musculaire et anxiété.
DOSAGE DE CERTAINS MARQUEURS
TUMORAUX EN DEPISTAGE
Il n'y a pas lieu de doser l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) ou l'antigène Ca 15.3 dans le dépistage du cancer du sein.
Il n'y a pas lieu de doser l'ACE dans le dépistage du cancer colo-rectal.
Il n'y a pas lieu, dans le cadre de bilans de dépistage, chez des sujets sans antécédents de cancer et asymptomatiques, de doser plusieurs marqueurs tumoraux.
LES EXAMENS PREOPERATOIRES
La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte-rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.
Dans le cadre de la chirurgie courante (*), hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :
Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.
Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.
Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.
Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.
Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.
Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires, s'ils ont déjà été effectués dans les 3 mois précédents.
(*) Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (proghèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.
LOMBOSCIATIQUE COMMUNE
Ces références concernent la lombosciatique d'origine discale, pour laquelle la clinique constitue l'élément capital de la stratégie diagnostique et thérapeutique, comme de l'évaluation de la gravité et du suivi de l'évolution.
Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer, en première intention, de discographie, de disco-tomodensitométrie, d'épiduro-tomodensitométrie, ou d'arthrographie articulaire postérieure.
Il n'y a pas lieu, dans le cas où la lombosciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d'examens d'imagerie (*) permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d'épreuve d'au moins 4 semaines.
Il n'y a pas lieu, du fait de dangers potentiels, de proposer une nucléorthèse à l'hexacétonide de triamcinolone.
(*) Radiographies standard exclues.
MAMMOGRAPHIE DANS LE DEPISTAGE INDIVIDUEL
DU CANCER DU SEIN
Il n'y a pas lieu, lors du dépistage individuel concernant des femmes asymptomatiques dont l'examen clinique est normal, sans pathologie bénigne du sein connue et suivie, en l'absence d'orientation fournie par la mammographie, d'associer à celle-ci une échographie systématique.
Il n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de répéter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.
PRESCRIPTION DES ANTI-ULCEREUX (*)
Il n'y a pas lieu d'associer ou de prescrire simultanément deux anti-ulcéreux.
Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement à doses d'attaque, plus de 6 semaines, sauf en cas de persistance des symptômes.
Il n'y a pas lieu de prescrire des anti-ulcéreux dans les gastrites chroniques.
(*) Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence, à l'exclusion des anti-acides. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, le sucralfate, les analogues des prostaglandines.
PRESCRIPTIONS DES VASO-ACTIFS
Il n'y a pas lieu d'associer deux vaso-actifs ou plus, dans l'indication de l'artériopathie des membres inférieurs
Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen hisotlogique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.
Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectueux par immuno-histochimie.
Il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un malade ayant une lithiase biliaire (*) asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée et/ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécystoentérique).
Il n'y a pas lieu d'utiliser la voie coelioscopique pour réaliser une cholécystectomie au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, des coagulopathies réfractaires, de l'insuffisance cardiaque et du choc septique.
(*) vésicule porcelaine exclue.
Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.
Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.
Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité, ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standard (*), sauf dans un cadre pré-opératoire.
Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.
Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.
Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un " shaving " en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.
(*) L'examen radiologique de base doit comporter :
Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des proghèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.
Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.
Il n'y a pas lieu, avant 50 ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.
Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers (*).
Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.
(*) Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.
Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au 1/3 supérieur du fémur.
Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.
Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade 1 (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.
Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.
II n'y a pas lieu, du fait des dangers tératogènes, d'entreprendre un traitement de l'acné par Isotrétinoïne, sans vérifier qu'il n'y a pas de grossesse en cours (test qualitatif de grossesse systématique et répété chaque mois) et sans instituer une contraception efficace, commencée 1 mois avant le début de l'Isotrétinoïne et poursuivie 1 mois après son arrêt.
Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels, d'associer dans le traitement de l'acné, les cyclines à l'Isotrétinoïne.
Il n'y a pas lieu de prescrire de l'Isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata, et des acnés résistantes aux traitements classiques majeurs.
II n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'Isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.
Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'Isotrétinoïne, par cure.
Il n'y a pas lieu, pour le bilan préalable systématique du traitement de l'acné par l'Isotrétinoïne et, si le traitement est poursuivi, pour le bilan à 1 mois, puis tous les 2 mois, de pratiquer d'autres examens (*) que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.
Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie pour l'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes).
(*) sauf morbidité associée.
II n'y a pas lieu de répéter l'E.E.G. en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.
Il n'y a pas lieu de pratiquer un E.E.G. chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.
Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'E.E.G. à un rythme supérieur à un par an :
. en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant,
. en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes,
. en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.
II n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de parkinsonisme ou d'autres dysfonctionnements cérébraux).
Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques à visée anti-psychotique
II n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le Lithium, en dehors des malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire.
Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par le Lithium, de pratiquer d'autres examens biologiques de routine que le dosage de la lithémie et de la créatininémie et, une fois par an, le contrôle de la TSH ultra-sensible.
Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer d'autres examens biologiques de routine que la surveillance des taux plasmatiques, un examen cytologique du sang et une surveillance hépatique.
II n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.
Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.
Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néo-vaisseaux sous-rétiniens maculaires, dans le cadre de la dégénéresœnce maculaire liée à l'âge.
II n'y a pas lieu de pratiquer l'implantation d'un cristallin artificiel quand, à l'évidence, I'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire, montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle postopératoire, en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.
Il n'y a pas lieu, en cas de décision d'implantation d'un cristallin artificiel, après un examen clinique ophtalmologique et en l'absence de signes d'appel, de réaliser à titre systématique, d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie avec calcul de puissance de l'implant.
II n'y a pas lieu, du fait de son inutilité et de son danger potentiel, de pratiquer une endartérectomie carotidienne en cas de sténose symptomatique (*) inférieure à 30 % (ECST **).
(*) Symptomatique c'est-a-dire avec accident ischémique transitoire ou constitué, hémisphérique ou rétinien ipsitatéral à la sténose et imputable à cette sténose.
(**) ECST : European Carotid Surgery Trial.
Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.
II n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.
II n'y a pas lieu de mettre en place un A.T.T. chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire, datent de moins de 2 mois.
Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.
Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un A.T.T. en titane.
Il n'y a pas lieu de contrôler l'A.T.T. à des intervalles courts (inférieurs à 3 ou 4 mois), après le premier contrôle qui se fait lui, au cours du premiers mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique (rétraction inquiétante*).
rétraction inquiétante c'est-a-dire : fond de la poche de rétraction non visible.
II n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal).
Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH oesophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie oesophagienne, un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.
(*) A l exclusion des R.G.O. secondaires se manifestant par des vomissements récurrents au cours d affections très diverses (infections chroniques insuffisances cardiaques. maladies méraboliques et neuro-musculaires allergies alimentaires erreurs diététiques affecaons chirurgicales relles que la sténose du pylore...).
II n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention, dans le bilan radiographique des dents incluses.
Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique, quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
II n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthopédie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de 4 prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.
II n'y a pas lieu, chez un homme sans antécédents urologiques et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée, d'effectuer en première intention une UIV.
Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus, pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
Il n'y a pas lieu d'utiliser des thérapeutiques instrumentales non chirurgicales (hyperthermie, thermothérapie, ultrasons focalisés, photocoagulation au laser, dilatation au ballonnet...) dans le traitement de l'hypertrophie prostatique bénigne.
Il n'y a pas lieu de pratiquer une chirurgie préventive des complications de l'adénome prostatique chez un sujet asymptomatique.
II n'y a pas lieu de commencer le traitement d'un cancer localisé de la prostate, sans un diagnostic certain, affirmé par un examen anatomopathologique.
Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate, des traitements à visée curatrice autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe), lorsque le bilan d'extension d'un cancer de la prostate a montré qu'il était de stade clinique T4 et/ou N 1 et/ou M 1.
n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice (prostatectomie ou radiothérapie externe), dans les tumeurs de stade clinique T1a, sauf chez les patients de 65 ans ou moins, ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur paraissant évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
Il n'y a pas lieu, en cas de cancer localisé de la prostate, lors d'une stratégie d'abstention-surveillance, d'effectuer des traitements (orchidectomie ou traitement hormonal) en l'absence de signes cliniques ou paracliniques d'évolutivité.
Il n' y a pas lieu de pratiquer des E.F.R. et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoire, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue, dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme 20 paquets-année, obésité morbide, âge à 60 ans).
.PRESCRIPTIONS DES VASO-ACTIFS
.ENDARTERECTOMIE
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L'objectif primordial du système de maîtrise médicalisée vise à modifier les comportements dans le sens de la qualité.
Les Parties Signataires entendent privilégier pour la mise en oeuvre des critères d'opposabilité des références médicales une démarche pédagogique qui s'appuiera notamment sur une large diffusion des références et sur des campagnes d'information auprès des médecins et des assurés.
En application de l'article 20 de la Convention, il appartient aux Comités Médicaux Paritaires Locaux, et, le cas échéant, au Comité Médical Paritaire National, de vérifier la bonne application des références médicales à partir des critères d'opposabilité définis au présent avenant.
Les Parties Signataires sont conscientes que les conditions d'opposabilité et de sanction d'un dispositif de références médicales opposables, qui constitue une innovation profonde dans le système de santé, devront être réexaminées et, le cas échéant, ajustées pour tenir compte de l'expérience acquise.
Elles considèrent par ailleurs qu'un suivi efficace du dispositif des références médicales opposables doit être mis en place le plus rapidement possible, impliquant à la fois les professionnels et les caisses.
Dans l'attente du codage prévu par la loi du 4 janvier 1993, les praticiens s'engagent ainsi à signaler sur les imprimés de facturation et sur les ordonnances que l'acte et/ou la prescription effectué(e)(s) s'inscrit(vent) ou non dans la liste des références dressée par les Parties Signataires à l'article ler du présent avenant. Pour cela, ils portent pour l'acte et pour chacune des prescriptions effectuées l'une des mentions suivantes :
R : acte ou prescription entrant dans le champ d'application d'une référence (et/ou d'un thème précis)
HR : hors application des RMO
Ces critères sont au nombre de trois :
a) I'observation de la pratique habituelle du praticien concerné sur une période d'une durée de 2 mois pour l'ensemble des références ; le service médical devra fournir au Comité Médical Paritaire Local les dates de point de départ et de fin de la période d'observation d'un médecin, le nombre de dossiers examinés par référence, ainsi que les raisons de son choix (utilisation des données dont dispose le service médical, enquête aléatoire...).
b) la constatation d'un nombre minimum de cas de non respect d'une ou plusieurs références médicales.
Ce nombre minimum varie en fonction de l'indice de gravité médicale et/ou d'inutilité médicale de la référence concemée :
I'indice de gravité médicale 1,5 : correspond à des prescriptions à risque iatrogène pour lesquelles le nombre de cas de non respect ne saurait excéder deux.
I'indice de gravité médicale 1 : correspond à des actes ou des prescriptions dont l'indication médicale n'est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non respect ne saurait excéder huit.
I'indice de gravité médicale 0,5 : correspond à des actes inutiles (bilan ou surveillance excessifs) et pour lesquels le nombre de cas de non respect ne saurait excéder douze.
c) L'importance numérique des anomalies décelées par référence au cours de la période d'observation définie au présent article :
indice d'importance numérique 0,5 : les anomalies sont rares, c'est-àdire inférieures ou égales au double des nombres correspondant aux 3 indices de gravité définis au b)
indice d'importance numérique 1 : les anomalies sont nombreuses, c'est-à-dire supérieures au double et inférieures ou égales au triple des nombres correspondant aux 3 indices de gravité définis au b)
indice d'importance numérique 1,5 : les anomalies sont très fréquentes, c'est-à-dire supérieures au triple des nombres correspondant aux 3
